Система на задължителното здравно осигуряване в България


Категория на документа: Икономика


1. Равнопоставеност на изпълнителите на здравни услуги и стоки при сключване на договори с НЗОК и/или ЗОД.( Данева, И., Социално осигуряване, НБУ, С., 2006 )
*
2. Нормативна уредба.
1. Без да се прави детайлен преглед на отделните нормативни актове- поради краткия обем на темата, то основните нормативни актове, които дефинират здравно осигурителната система са: Закона за лечебните заведения (1999 г.), предхождащите го Закон за здравното осигуряване (1998 г.), Закон за съсловните организации (1998 г.) и Закон за лекарствата и аптеките в хуманната медицина (1995 г.). Тези закони, заедно с многобройни наредби -и разбира се- заедно със съпътстващите ги промени определят нормативната основа за осъществяване на радикалната реформи в здравеопазването и дейността на здравната система към момента ( Закон за здравното осигуряване, Обн. ДВ. бр.70 от 19 Юни 1998г., изм. ДВ. бр.93 от 11 Август 1998г., изм. ДВ. бр.110 от 30 Декември 2008г.

3. Субекти в здравното осигуряване.

Субекти на здравното осигуряване са Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и здравноосигурителни дружества (ЗОД), регистрирани по Търговския закон и лицензирани при условията и по реда на Закона за здравното осигуряване акционерни дружества, здравните заведения, общопрактикуващите лекари и други институции, предоставящи болнична и извънболнична помощ и осигурените лица.

Задължителното осигуряване за здраве обхваща всички български граждани всички български граждани, които не са граждани и на друга държава, както и българските граждани, които са граждани и на друга държава и постоянно живеят на територията на Република България. Чуждите граждани или лицата без гражданство, на които е разрешено дългосрочно пребиваване в Република България, освен ако е предвидено друго в международен договор, по който Република България е страна също са длъжни да се осигуряват за здраве. Това се отнася и за лицата с предоставен статут на бежанец, хуманитарен статут или с предоставено право на убежище.

За всички български граждани задължението за задължително здравно осигуряване възниква от влизането на Закона за здравното осигуряване в сила т.е. от 01.07.1999 г., а за новородените от датата на раждането.

За лицата, на които е разрешено дългосрочно пребиваване задължението за осигуряване възниква от датата на получаването на разрешение за постоянно пребиваване, а за тези лица, на които са с предоставен статут на бежанец с хуманитарен статут или с предоставено право на убежище - от датата на откриването на производство за предоставяне статут на бежанец или право на убежище.

Задължително здравно осигурено лице (ЗЗОЛ) Е физическо лице, задължено съгласно чл. 33 на 330 и което за период от 15 месеца до началото на месеца, предхождащ месеца на оказваната медицинска помощ има внесени поне 12 месечни осигурителни вноски. ЗЗОЛ е лице с непрекъснати здравноосигурителни права.

ЗЗОЛ е лице, което попада в обхвата на задължителното здравноосигуряване и се ползва с определени права. Правата, с които се ползват ЗЗОЛ, могат да се обособят в следните категории:
* Общи права на ЗЗОЛ и права на ЗЗОЛ в качеството им на пациенти (пациент е всяко лице, което е потърсило или на което се оказва медицинска помощ - чл. 84, ал.1 от Закона за здравето);
* Права на ЗЗОЛ, регламентирани в 330 и права на ЗЗОЛ, регламентирани в подзаконови нормативни атове и основно в Националния рамков договор.
* ЗЗОЛ се ползват с всички права в сферата на здравеопазването, гарантирани от правната система на РБ. Задължително здравноосигурителния статут предоставя на лицата права, достъпни единствено в системата на задължителното здравно осигуряване.
* ЗЗО е основният нормативен акт, уреждащ правата и задълженията на задължително здравно осигурените лица.

Глава втора, раздел IV "Осигурени лица. Права и задължения" от ЗЗО, дава общата регламентация на правата и задълженията на ЗЗОЛ. Чл. 35 от ЗЗО схематично изброява правата на ЗЗОЛ. Член 36 от ЗЗО урежда едно самостоятелно право на ЗЗОЛ да получат възстановяване на направени в чужбина разходи за медицинска помощ.
Съгласно член 35 от 330 задължително здравно осигурените лица имат право:
==> Да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35, т. 1 от 330, като това са:
==> Медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания: извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; медицинска рехабилитация: неотложна медицинска помощ; медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; дентална и зъботехническа помощ; медицински грижи при лечение в дома; предписване и отпускане на лекарства, предназначени за домашно лечение, разрешени за употреба на територията на страната; предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели; медицинска експертиза на трудоспособността; транспортни услуги по медицински показания.
2. Медицинската помощ (с изключение на предписването и отпускането на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение) се определя като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Наредба № 40 от 24. 11. 2004 г, издадена от Министъра на здравеопазването, определя основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и други права, уредени в закона. (Закон за здравното осигуряване, Обн. ДВ. бр.70 от 19 Юни 1998г., изм. ДВ. бр.93 от 11 Август 1998г., изм. ДВ. бр.110 от 30 Декември 2008г).

Здравноосигурените лица имат право свободно да избират лекар по дентална медицина в лечебно заведение за извънболнична денатална помощ на територията на цялата страна, сключило договор с НЗОК. Няма ограничение в броя на лекарите, които ще изпълнят пакета от дентални услуги, гарантиран от бюджета на НЗОК. (Например: един лекар по дентална медицина може да извърши преглед със смъкване на зъбен статус; друг, при необходимост, да извърши обрурация; трети екстракция и т. н.) При достъпа до дентална помощ, ЗЗОЛ са ограничени не от броя на избраните изпълнители, а от пакета дентални услуги, напълно или частично платени от НЗОК.

Медицинската помощ се характеризира посредством своя обхват, в който се включват конкретния набор от видове профилактични, диагностични, лечебни, рехабилитационни дейности и услуги и видовете предоставяни здравни стоки, които се покриват напълно или частично от НЗОК или от дружествата за доброволно здравно осигуряване.

При ползване на медицинска помощ осигурените са длъжни да представят здравноосигурителната си книжка или документ, удостоверяващ заплатените вноски.

Неосигурените лица по този закон заплащат оказаната им медицинска помощ.
4. Обхват на дейността.

Както стана ясно дотук, задължителното здравно осигуряване е дейност по набирането на средства от задължителни здравноосигурителни вноски, определени със закон, осъществявано от Националната агенция за приходите (НАП), тяхното управление и разходване за здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Средствата се натрупват в общ фонд и пазара в задължителното здравно осигуряване не е диференциран между повече участници. По този начин се постига икономия от мащаба и по-лесно се постига балансираност между фонда и взаимоотношенията с изпълнителите на здравните услуги, които са обединени от съсловните организации на лекарите и стоматолозите.

II. Управление на здравноосигурителната система

Установяване на системата на здравно осигуряване
С приетата през 1998 г. Националната здравна стратегия се дефинират шест основни приоритета на здравната система в условията на пазарна икономика:

1. създаване на условия за подобряване здравето на нацията;
2. развитие на структурно-институционалните промени на здравната система с глед повишаване на нейната ефективност;
3. стабилизиране и развитие на функциите и структурите на общественото здравеопазване в съответствие с новите предизвикателства;
4. развитие на създадените нови икономически отношения в здравеопазването и на стимулите за високо качество на здравните продукти;



Сподели линка с приятел:





Яндекс.Метрика
Система на задължителното здравно осигуряване в България 9 out of 10 based on 2 ratings. 2 user reviews.